一、事故主要经过

　　2009年9月25日下午，大冶市艺林装饰工程有限公司现场作业人员开始对三期一号罐区最后一只酒罐—24＃罐的活性炭输送管管道进行联接安装，劲牌有限公司负责现场施工安全、技术指导、管理工作的工艺主管工程师陶全军至施工现场巡查时，曾告知大冶市艺林装饰工程有限公司施工现场生产安全负责人员樊汪洋说24＃罐已装有酒，并提醒他们注意安全。

　　2009年9月26日7时左右,樊汪洋安排电焊工曹中炽、张文明继续进行本应于25日完成而未完成的24＃酒罐活性炭输送管靠罐顶附近一段的联通焊接固定工作，安排杂工全猛、柯冬莲（女）负责从事酸洗等杂项工作。

　　樊汪洋带领曹中炽、张文明两人经旋梯、架空走道到达24＃罐顶部附近后，即督导该二人开始作业:沿罐顶走道外侧向24＃罐方向延接管道。

　　当天24＃罐活性炭输送管所剩联接工作量总长度已不足4m,但管道须经平面、垂直方向多次变向转弯延接，故需施焊对接的接头较多。如当班完成24＃罐活性炭输送管顶部最后一段的联接固定工作后，三期一号罐区所有酒罐的辅助管道安装工程将全部结束。

　　7时30分左右，当曹中炽、张文明两人蹲立于架空走道栏杆内则相互配合开始对新延接的管接头开始施焊作业时，樊汪洋即离开作业现场，从罐顶处下来后，又到全猛、柯冬莲两人作业处检查布置有关工作，然后离开三期一号罐区到老厂拿取材料。

　　事故发生当天上午,劲牌有限公司保卫科有关人员在科长冯光乾的带领下,组织本公司三个生产厂及各个部门的兼职安全员、劲牌酒厂物流中心的部分仓储管理人等，在与三期一号罐区仅一墙之隔的路边进行消防演习，约9时50分左右，突然听到一号罐区内“砰”的一声巨响，随之一股股浓烟从罐区房顶及窗户向外涌出，在罐区外附近参加消防演习的人员均意识到一号罐区内已发生爆炸事故。

　　事故发生时，强烈的爆炸震动所产生的飞溅物将位于罐区外附近参加消防演习人员冯海涛的右腿砸伤。保卫科长冯光乾见罐区内发生爆炸事故并着火，立即安排有关人员分别拨打“110”报警电话、“119”火警电话和“120”急救电话。

　　樊汪洋至老厂领取材料返回刚到达一号罐区附近时，听到一号罐区传出爆炸巨响并见房顶和窗户处所冒出的烟，即意识到可能是该公司人员施焊作业时造成酒罐爆炸，于是迅速向一号罐区内跑去,至稍近处时,见24#罐顶部爆裂并着火,罐底附近的地面上也有蓝色火苗。再近前时,见曹中炽、张文明两人躺卧于罐底附近,于是迅速将该二人先后背至罐区大门附近的相对安全处。劲牌有限公司生产运行中心安全员熊坤见“120”急救车末到，于10时左右再次拨打“120”急救电话催请施救，数分钟后“120”急救车赶到，在劲牌有限公司有关人员的协助下，将曹中炽、张文明送往大冶市人民医院救治，将冯海涛送往大冶市中医院治疗。

　　约10时5分，熊坤向生产运营中心部门负责人邹玉竹电话报告事故情况，邹玉竹接到事故报告电话后，立即向公司各主要领导报告。董事长吴少勋、副总裁夏振千、党委副书记胡家申、管理总监吴用成等公司主要领导接到事故报告电话后，迅速赶赴事故现场，并立即成立事故应急小组，迅速展开各项具体救援工作。

　　在接警后及时赶到事故现场的武警消防官兵努力扑救下，罐区内的酒体燃火于11时30分被彻底扑灭。

　　二、事故原因分析

　　1、事故隐患分析

　　酒罐上部未装酒部分（包括锥体罐顶部分）约30m3的空间与空气相通，尽管35度保健酒酒精度低，但其闪蒸温度较低，仅为12摄氏度，加之时令仲秋气温尚高，酒精（乙醇）仍易挥发，因含乙醇的混合气体其比重比正常空气略大，故使酒罐顶部空间内充满含乙醇成份较高的混合（包括空气中的氧成分）气体。由于乙醇燃点较低，仅为363摄氏度，与空气（主要是空气中的氧）混合后的爆炸极限偏低：其上限为％19.0（V/V）,下限为％3.3（V/V）,当混合气体中的乙醇成分达到此浓度范围时，遇外界明火则极易燃爆。

　　2、事故发生过程分析

　　由于事故现场两名当事人因重伤未愈而无法当面对其进行详细询问了解，故事故到底是如何发生的 ，现场另无直接目击者，但根据施工单位有关现场施工负责人所介绍的施工顺序以及事故现场有关勘查情况分析，事故发生过程分析如下：

　　事故发生当天,当曹中炽、张文明两人最后延接与24#酒罐顶部活性炭输入管预留桩口联接的一截管道时 ,先将扎封于活性炭输入管预留桩口处的塑料膜拆开,根据实际需要尺寸截取一段相应长度的管材并焊接好末端的转向弯头,再利用快装卡箍接头将该段管道末端弯头卡固于罐顶活性炭输入管预留桩口上,然后两人相互配合,于罐顶栏杆内对该段管道的输入端接头处进行最后的联接施焊作业。

　　由于此时管道已与酒罐完全连通，罐顶上部空间所积聚的乙醇与空气的混合气体则沿管道向外溢出，使正在对其进行施焊的管道内充满乙醇空(指空气,下同)混气体。且该混合气体中所含乙醇浓度正好在然爆范围以内，于是施焊作业时所产生的明火、高温（氩弧焊施焊作业时的温度可达1000C0以上）将管内的乙醇空混气体点燃并快速回串入罐内，致罐内顶部空间约30m3的乙醇空混气体于瞬间内产生燃爆。

　　3、事故直接原因

　　现场作业人员岗位安全操作知识不足（末经专业安全技术培训、无证操作），缺乏乙醇方面的相关化学性能安全技术知识，对一定浓度的乙醇空混气体遇明火则可能产生燃爆的危险性认识不足，在进行24#酒罐活性炭输入管管道最后联接施焊作业时，没有事先松开与酒罐直接连通处的卡箍快装接头(并临时封堵该预溜桩管口)，在管内充满乙醇空混气体的情况下，施焊作业时所形成的高温明火将管内的乙醇空混气体点燃，其燃烧火焰则快速回串入罐内，导致罐内顶部空间的大量乙醇空混气体瞬间产生燃爆。由于当时位于罐顶处从事施焊作业的曹中炽、张文明均未系挂安全带，故爆炸事故发生时，两人同时被强烈的爆炸冲击波弹震摔坠于罐底旁的地面并重伤。

　　4、事故间接原因

　　⑴主要生产安全管理人员安全意识淡薄,重生产、轻安全，加之麻痹大意，认为35度保健酒为低度酒，对储酒罐顶部空间有可能产生乙醇空混气体、并当其达到一定浓度的条件下遇高温明火同样有可能发生燃烧、爆炸的危险性认识不足，盲目、冒险安排动火作业。

　　该公司在三期一号罐区设备未安装完毕、未经相关部门进行竣工安全验收时即提前进酒，且在边施工边进酒生产期间，违返该公司制订的《劲牌公司安全管理制度》、《动火作业管理办法》中之条款规定，在未采取任何绝对安全、有效防患措施的情况下，长期违章指挥（安排）施工单位冒险动火作业。

　　⑵生产安全管理规章制度贯彻落实不到位。

　　针对保健酒三期一号罐区边施工边进酒生产存在一定安隐患的实际情况，该公司于2009年6月25日曾召开了一次专题现场施工、安全协调会并形成会议纪要，其中明确规定：“对1＃罐区已装酒的酒罐，禁止任何单位和个人在室外离酒罐10m以内的范围动火施工，或可能引起火苗的施工……”及“对在1＃罐区内施工的单位，特别是动火的施工单位，禁止在该酒罐9m以内距离施工”，但对上述规定以及《动火作业管理办法》中之有关条款规定并未真正贯彻落实并执行。

　　⑶现场施工安全监管不到位。

　　《劲牌公司安全管理制度》第㈦条《工程建设管理》第3款规定：“雇请外单位人员在公司的场地进行施工作业时，主管单位应加强安全管理……”，《焊接与切割安全》（GB9448-1999）第3.2.1条也明确规定：“管理者有责任将焊接、切割可能引起的危害及后果以适当的方式(如：安全培训教育、口头或书面说明、警告标识等)通告给实施操作的人员”,但业主方现场施工生产安全管理部门无视《动火作业管理办法》及6月25日专题现场施工、安全协调会上所作出的决定,既未严格要求施工作业单位按照有关规定办理《动火安全作业证》，也未将焊接与已进酒酒罐联通的管道时有可能引起的危害及后果以有效的方式告知施工单位及其作业人员，同时也未对施工作业现场实施全程安全督管，明知对已提前进酒酒罐进行管道联通焊接施工作业时存在极大的不安全因素，但仍视而不见、任其长期盲目冒险作业。

　　⑷动火作业安全技术措施不到位。保健酒三期一号罐区边施工边进酒生产期间，未制订具有针对性的专项动火作业安全技术措施，特别是未制定对已进酒酒罐进行最后管道焊接操作安全技术措施并组织施工作业人员贯彻学习、遵照执行,导致现场施工作业人员无章可循、盲目冒险作业。

　　⑸工程发包时，工程发包方对工程施工承包方的资质审查把关不严。

　　保健酒三期1号罐区管道安装属辅助设备安装工程，而大冶市艺林装饰工程有限公司为个体民营室内外工艺设计、施工企业，无专、兼职安全管理人员，无任何安全管理规章制度及安全培训教育制度，根本不具酒罐设备安装安全技术资质，且在工程施工其间，工程发包方对其部分现场直接生产作业人员（金属切割、焊接特种作业人员）无证操作行为也未予查核并抵制。

　　⑹现场作业人员安全意识不足，麻痹大意，个人自我安全防护能力差，高处作业时不按有关规定系挂安全带，

　　三、事故教训

　　1、未经竣工安全验收的酒库（酒罐）不得提前生产（进酒）；在已储酒罐区内不得随意动火作业，特殊情况下确需动火作业时，必须结合具体实际情况制定相应可靠、详细、切实有效的专项安全技术措施，并组织从事具体操作的现场作业人员和生产安全管理人员议认真贯彻学习、遵照执行。

　　2、企业单位制定的各项安全管理规章制度、岗位安全操作规程、专项施工安全技术措施等，是指导、规范企业安全生产最强有力的依据，必须认真、全面贯彻落实、遵照执行，任何部门、单位或个人都不得违反，切实做到有章必循、违章必究，坚决杜绝一切违章指挥、违章作业行为、现象的发生。

　　3、切实加强动火作业管理，规范动火作业审批程序，落实管理责任。在存放易燃易爆物品区域实施动火作业（如金属切割、焊接等）时，应坚持实行“动火工作票”制度（即按有关规定办理动火手续），严格限制动火作业时间及地点。动火施工作业过程中。必须安排专人负责现场安监护并有相应的防灭火、防爆预防措施。

　　4、切实加强酒体生产、储存等各环节的安全管理。

　　乙醇为中闪点易燃液体,在环境温度升高、暴露面扩大的情况下，易加大其挥发量。由于乙淳混合气体比空气重，易集聚在地表、沟渠、厂房死角处长时间不散，易与空气形成爆炸性混合物，因此，必须全面完善防火、避雷、安全用电等基础安全设施，落实与之配套的各项安全管理规章制度，同时还应注意加强通风，防止热量积聚，降低库区温度，驱除库内积聚的易燃和可燃气体，消除自燃、爆炸隐患。

　　5、按照《湖北省安全生产条例》相关规定要求，必须设置专门的安全生产管理机构，并按不低于从业人员10%的比例配备足够数量的专职安全生产管理人员，以加强生产作业现场跟踪安全管理的力度和效果。现场生产安全管理工作不得存在任何空档和死角，不得存有任何麻痹、侥幸心理。

　　6、特种作业人员必须经专业安全技术培训并考核合格持证上岗作业，严禁无证操作。

　　7、对在本企业生产作业区域内从事相关生产作业活动的外来生产作业人员，应纳入本企业的日常安全管理范围。